坚守保险底线 打击保险欺诈

发布时间:

2021-02-05 00:00

案情简介:客户郭强于2018年5月25日为自己投保太平人寿保险有限公司本溪中心支公司太平福禄康瑞终身重大疾病保险,保额20万元,附加太平医无忧医疗保险,二档。于2018年6月3日投保太平福禄康瑞终身重大疾病保险,保额20万元。投保时告知无异常,无体检,标准体承保。被保险人自诉发现甲状腺肿物4天,于2019年1月3日入住辽宁省健康产业集团本钢总医院住院治疗,1月5日手术治疗,1月9日病理诊断“(右叶)甲状腺微小乳头状癌(直径约0.3cm)”,1月11日治愈出院,出院诊断“(甲状腺右叶乳头状癌)甲状腺恶性肿瘤”。

调查及理赔处理:排查本溪市金山医院体检记录,发现被保险人单位2018年5月3日有一体检记录,姓名:郭强,单位:彩屯派出所。但无身份证号码,体检甲状腺彩超发现甲状腺结节。客户于2019年1月24日递交理赔申请,申请赔付重大疾病保险金40万元及住院医疗保险金25530.6元,2019年01月29日理赔结论“投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条,自投保之日起解除保险合同,本次申请歉难给付。”

案件内容:客户在太平人寿保险有限公司本溪中心支公司报案后,公司进行前置调查,要求客户本人提供既往体检记录,客户称没有体检报告,无法提供。公司通过调查发现,客户在投保前2018年4月单位组织在本溪市金山医院体检中心进行体检,体检发现甲状腺结节。随后公司向客户了解体检过程,客户表示,2018年4月的体检非客户本人体检,不承认体检结果,不配合调查且无法提供证明。客户于2019年3月21日向本溪市明山区人民法院提起诉讼,要求公司对保单号:006764484764008、006780138307008两份保单进行重疾理赔及医疗费用赔付,金额合计425530.6元,并承担银行同期借款利息,承担原告诉讼费用。

案件结果:本案件于2019年5月10日上午在本溪市明山区人民法院开庭,庭审前,公司律师申请法院协助证据调取,申请该案件进行延期开庭。延期后,于2019年6月4日再次开庭庭审,双方进行答辩。本案件于2019年7月16日通知判决结果:依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定,判决如下:驳回原告郭强的诉讼请求。

案件警示:在中华人民共和国保险法第十六条司法解释中明确指出“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”在该案件中,客户已知自己体检有问题的情况下,依旧连续购买高保额重疾险,并未进行如实告知,该行为属于恶意投保。