删改病历后投保未如实告知是否可获赔?

发布时间:

2021-12-08 00:00

客户刘某于2018年3月6日在合众人寿辽宁分公司以自己为投、被保险人购买了合众珍爱幸福终身重大疾病保险(2017)合众附加投保人豁免保险费特定疾病保险、合众众康医疗保险共两份保险。2018年8月1日被保险人因梗阻性黄疸、先天性胆管扩张于上海某肝胆外科医院住院。2018年9月17日向保险公司申请理赔金38706.66元。

经保险公司调查核实发现,2018年2月6日被保险人刘某曾在沈阳某医院门诊肝胆外科就诊,诊断结果为胆囊结石、胆总管扩张。而在当地调查过程中发现刘某2018年2月3日——5日在当地某医院肝胆外科住院消费记录,但病案室系统中没有对应的病历档案。经深入调查发现被保险人家属联系医院工作人员删改了自己的住院病历。保险公司将这一调查结果反映到当地卫生健康局,经该局现场检查证实了保险公司的调查结果,并对案涉的院方工作人员予以处罚。至此,被保险人投保前病史明确、存有联系院方工作人员删改病例事实、投保时故意不如实告知的情形。2018年9月28日公司正式通知被保险人刘某合众众康医疗保险、合众珍爱幸福终身重大疾病保险2017两份保险以健康事项投保人故意不如实告知为由进行拒绝赔付保险金、解除保险合同、不退还保险费。

被保险人刘某不满理赔结论,为了获取保险金,刘某及家属采取了例如恶意投诉、职场扰闹等无理形式,在最终没有得到满足后遂将保险公司诉至法院。要求保险公司承担给付保险金责任并退还所交保险费。经一审、二审法院判决驳回刘某的诉讼请求。

如实告知是消费者的法定义务。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人按照规定条件有权解除合同。保险消费者履行如实告知义务,既遵循了相关法律规定,也能避免因未如实告知出险的理赔纠纷。